9. DIAGNÓSTICO DE ESCOLIOSIS, Y OPCIONES DE TRATAMIENTO.

El examen clínico es la base del diagnóstico de escoliosis.
El Test de Adams es una forma simple de identificación de curvas estructurales y se puede aplicar sin necesidad de equipo adicional. Si el examinador pesquisa una asimetría paravertebral al observar el tronco flectado, la recomendación es referir al paciente para evaluación por especialista.
La radiología simple de columna confirma y mide la/s curva/s. El especialista determinará, asimismo, si la curva corresponde a Escoliosis Idiopática del Adolescente o a una forma noidiopática e iniciará el tratamiento, apoyado eventualmente en exámenes adicionales.

Las opciones de tratamiento en menores de 15 años son:
- Observación: en curvas <25°>

8. Marco de la operación.

La mayoría de los estudios de prevalencia se refieren a la escoliosis idiopática del Adolescente.
Así, una curva estructural sobre 10° aparece en el 2 - 3% del universo en riesgo, que son las niñas y los niños de 10 a 16 años. De este grupo con escoliosis, el 10% requerirá de tratamiento activo y el 1% requerirá de cirugía. La prevalencia de las formas no-idiopáticas es menos conocida, pudiéndose extrapolar basándose en su proporción de 15% del total de las escoliosis.
Es más frecuente en mujeres que en hombres.

Existe poca información publicada respecto de la incidencia de la Escoliosis Idiopática del
Adolescente. Se estima (en forma poco precisa) que en Chile, según el último censo (2002),
existirían entre 740 y 1.100 niñas/os que habrían requerido o requerirían cirugía:

Universo en riesgo (6 – 19 años): 3.700.000 niñas/os
Curva > 10° (2 – 3%) : 74.000 - 111.000 niñas/os
Curva >40° (1%) : 740 - 1.110 niñas/os

7. Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico esta indicado a partir de los 50º grados Cobb. Este parámetro radiográfico se basa en los estudios retrospectivos realizados por Edgar, Mehta y Weinstain en los que evidenciaron la progresión de estas curvas en la edad adulta acompañándose de un claro deterioro de la imagen corporal y de un aumento de dolor con el paso del tiempo.
La finalidad del tratamiento quirúrgico es la de corregir las curvas tanto en el plano frontal como en el sagital sin complicaciones neurológicas y al mismo tiempo conseguir una fusión ósea sólida sin ningún tipo de soporte externo.

Escoliosis dorsal derecha T.6-L.1 de 87º, tratada mediante fusión posterior instrumentada T.3-L.3

La técnica quirúrgica consiste en la instrumentación de la curvas mediante implantes metálicos que permiten corregir la deformidad aplicando fuerzas de rotación, mínima distracción y sobre todo de traslación sobre columna vertebral.
En niños de corta edad con curvas severas y en los que un tratamiento quirúrgico provocaría la supresión del crecimiento vertebral, el tratamiento mediante "distracción costal" es una solución alternativa a la fusión vertebral definitiva. Esta técnica novedosa consiste en el alargamiento delhemotórax de la concavidad de la curva mediante un distractor costal que mantiene el tórax expandido y un segundo distractor anclado a la columna mediante un gancho sublaminar que corrige parcial la escoliosis sin interferir en el crecimiento vertebral. La instrumentación debe alargarse mediante una sencilla operación cada 6 meses para adaptarla al crecimiento del niño.

Paciente de 2 años de edad afecta de escoliosis idiopática infantil severa tratada mediante "distracción de costillas". La barra lateral mantiene el tórax expandido (dos toracotomías); la barra más medial anclada a las costillas y a la columna lumbar corrige parcialmente la escoliosis permitiendo su crecimiento. Cada 6 meses ambas barras se deben alargar mediante una sencilla operación para adaptar la instrumentación al crecimiento del paciente.
En niños más mayores, otra posibilidad para corregir parcialmente la escoliosis manteniendo el crecimiento de la columna vertebral es la instrumentación de la curva mediante barras subcutáneas (bajo la piel) ancladas únicamente a los extremos de la curva. La instrumentación debe alargarse cada 6 meses para acomodarla al crecimiento del niño. Este tipo de instrumentación obliga a llevar un corsé durante el día como soporte externo. La vértebra, la médula debe actuar con cierta elasticidad y plasticidad, para soportar los cambios que se generaran, para adaptarse y evitar el fallo.

Paciente de 5 años de edad afecto de escoliosis severa de 98º tratado mediante barras de crecimiento. Seis meses más tarde las barras se han alargado mediante una sencilla operación para adaptarlas al crecimiento vertebral.

Las intervenciones descritas anteriormente se realizan con todo tipo de pacientes, lo único que va variando es el grado de deformidad, y la edad en el paciente, y respecto a estas variables se adapta este modelo de cirugía, para lograr los mejores resultados. En estas se peligra la fatiga "tensora" o "compresora". Por ejemplo para una dada sección de material, se define como fatiga en la sección considerada a la relación de la fuerza por el área de la superficie (S = F/A).

Complicaciones de la cirugía.

La cirugía de la escoliosis es una operación agresiva quirúrgicamente y a pesar de que las complicaciones en el niño son mínimas siempre hay que contemplar esta posibilidad. La más severa y temida es la neurológica; si bien en la actualidad el riesgo de paraplejía es muy bajo (inferior al 0.8%) siempre puede existir. La monitorización medular mediante potenciales evocados sensitivos y motores nos permite reconocer precozmente las posibilidades de riesgo medular y en caso de duda el "test de despertar " debe ser siempre realizado.
Las pseudartrosis, falta de consolidación ósea siempre traducida por una ruptura del material implantado o por una pérdida significativa de corrección es una complicación poco frecuente pero siempre posible.Las infecciones agudas son extraordinariamente raras en curvas idiopáticas; siempre representan una urgencia; la identificación del germen, el tratamiento antibiótico e incluso el desbridamiento quirúrgico debe ser prioritário.

6. Corsé tipo Boston.

Los corsés tipo Boston basan su eficacia en fuerzas laterales de compresión, deben llevarse entre 18 y 20 horas y están indicados en curvas dorsales bajas (ápex T.8) y toraco-lumbares.

Corsé tipo Charleston

Los corsés tipo Charleston basan su eficacia en la hipercorrección de la curvas (inclinación máxima hacia la convexidad) son de uso nocturno (8 horas) y están indicados en curvas únicas.

Los corsés no corrigen las curvas solo las mantienen. Un 30% de las curvas tratadas ortopédicamente progresan a pesar de un tratamiento correcto.
La rehabilitación aislada como única medida terapeútica, los ejercicios de estiramiento y la electroestimulación de la musculatura vertebral tienen una influencia nula en la evolución de las curvas y no están nunca indicados.La practica de un deporte simétrico tipo natación aunque no va a influir en la evolución de la escoliosis ayudará a compensar la atrofia muscular que provoca el corsé y a mantener una correcta flexibilidad de la columna vertebral.

5. Tratamiento ortopédico

El tratamiento ortopédico depende en principio de los grados de la curva :

- Las curvas entre 10 º y 20º grados solo requieren observación clínica y radiológica ( cada 4-6 meses)( cada 4-6 meses).
- Las curvas entre 25º y 40º grados requieren tratamiento ortopédico con corsés.
- Las curvas superiores a 45º grados son en principio candidatas a la cirugía.

El tratamiento ortopédico con corsé debe aplicarse en fase crecimiento (signo de Risser 0,I, II)

En pacientes próximos al final del crecimiento (Signo de Risser III, IV) y en curvas superiores a los 40º Cobb la efectividad del tratamiento ortopédico es totalmente nula.

Dos tipos de corsés son actualmente utilizados:los corsés tipo Boston y los corsés tipo Charleston.

4. Evolución de las curvas.

Las curvas infantiles de "inicio precoz", suelen corregirse espontáneamente en la gran mayoría de casos, son las denominadas "escoliosis infantiles resolutivas" ; sin embargo un grupo minoritario de estas escoliosis pueden progresar durante el crecimiento llegando a provocar curvas severas antes de los 3 años de edad.Las curvas de inicio tardio suelen aparecer hacia los 10 años de edad, justo al inicio de la pubertad coincidiendo con la fase de crecimiento acelerada. Su evolución en variable pero en general siguen un curso benigno (solo una de cada cuatro escoliosis progresará significativamente). se considera una curva progresiva aquella que empeora radiograficamente 5º en 6 meses o 10º en un año.Podemos afirmar que cuanto más precozmente se inicia una escoliosis y cuanto mayor es su graduación peor pronóstico tendrá.

3. La Escoliosis Idiopática.

Como dijimo anteriomente constituyen el 80% de todas las escoliosis atendidas en nuestros consultorios siendo su incidencia entre la población infantil aproximadamente de un 2%.
Las escoliosis idiopáticas han sido clasificadas con respecto a la edad en que aparecen en dos grandes grupos :

- Aquellas que aparecen antes de los 5 años de edad, "inicio precoz" (infantiles): pueden asociarse a insuficiencias respiratorias graves. El tejido pulmonar finaliza su desarrollo a los 8 años de edad; la deformidad torácica asociada a las escoliosis severas infantiles interferirá el crecimiento pulmonar, impidiendo su normal desarrollo, conduciendo a una disminución de la capacidad pulmonar ya antes de la pubertad.

- Aquellas que aparecen después de los 5 años de edad, "inicio tardío" (juveniles y del adolescente): Las escoliosis de "inicio tardío" alrededor de la pubertad, nunca provocarán disminución de la capacidad respiratoria excepto en aquellos casos graves con curvas superiores a los 80º.