14.FORMULARIO DE SOLICITUD DE INTERCONSULTA OBJETIVO
Instrumento que utiliza el profesional, para derivar a un(a) paciente a la atención de un
especialista, con el fin de comprobar una hipótesis diagnóstica.
ESTRUCTURA
- Identificación del establecimiento de salud y o servicio clínico de origen.
- Datos de identificación del paciente.
- Datos clínicos.
- Datos del profesional que solicita la interconsulta.
- Comprobante solicitud de interconsulta.
INSTRUCTIVO DE LLENADO
4. Historia Clínica: Deberá consignarse uno a uno en cada casillero, el número asignado a la
Historia Clínica del paciente
5. Nombre: Deberá registrarse: apellido paterno, luego el materno y finalmente los nombres del (de la) paciente, contra Cédula de Identidad del paciente a la vista.
6. RUT: Deberá registrarse uno a uno los números correspondientes al Rol Único Tributario del (de la) paciente (mismo número de la Cédula de Identidad, que la tendrá a la vista).
7. Si es Recién Nacido aún no inscrito (R.N): deberá consignarse el RUT de uno de sus padres (mamá o papá). Al igual que los números anteriores, contra Cédula de Identidad a la vista.
8. Sexo: Se deberá individualizar el sexo del(de la) paciente, marcando con una “x” la categoría que corresponda.
9. Fecha de nacimiento: Se deberá registrar la fecha de nacimiento, en los casilleros correspondientes a día – mes - y año, con el formato dd/mm/aaaa.
10. Edad: Registrar en casilleros horizontales el número que corresponda y en los casilleros verticales marcar con una “x”, si dichos números indican años, meses, días u horas de vida.
11. Domicilio: Deberá consignar nombre de la calle, avenida o pasaje, número de la casa o departamento, número o letra del block o edificio, nombre la población o villa y nombre de la ciudad donde reside el(la) paciente.
12. Comuna de residencia: Deberá indicarse el nombre de la comuna de residencia del (de la) paciente.
13. Correo electrónico: Si el(la) paciente lo tuviere, deberá registrarse en forma clara su dirección completa de E-mail.
14. Teléfono: Debe registrarse uno a uno y en cada casillero el número de teléfono, ya sea de red fija o celular, del(de la) paciente y/o del(de la) familiar o contacto, a objeto de una rápida ubicación, si fuere necesario.
15. Fax: Si lo tuviere, deberá registrar número en los casilleros correspondientes
16. Previsión: FONASA.- Si el(la) paciente es beneficiario(a) de FONASA, deberá consignar en los casilleros verticales con una “x” el tramo a que pertenece.
ISAPRE.- Si el(la) paciente es cotizante de alguna ISAPRE, deberá registrar el nombre completo de la misma
OTRA.- Si el(la) paciente no pertenece ni a FONASA, ni a ISAPRE, deberá registrar en este espacio claramente si pertenece a FFAA (Fuerzas Armadas y/o Carabineros, CAPREDENA,
DIPRECA); Particular; PRAIS; etc.
DATOS CLINICOS
17. Se deriva para ser atendido en:
• Establecimiento: Debe registrar claramente el nombre completo del establecimiento al que será enviado el paciente para la interconsulta.
• Especialidad: Debe registrar el nombre de la especialidad a la que se está solicitando la
interconsulta (Ej: Cardiología, Endocrinología, etc. )
18. Hipótesis Diagnóstica El(la) profesional deberá consignar claramente cuál es su hipótesis diagnóstica, sin usar siglas y con letra legible.
19. Sospecha problema de Salud AUGE: Se debe registrar con una “X” frente al casillero que corresponda, si el(la) profesional considera que el(la) paciente presenta una patología
AUGE. Si ha marcado “SI” deberá consignar en letras el nombre del problema de salud
AUGE que presenta el paciente tal como se encuentra escrito en el listado que debe estar disponible en el BOX.
20. Fundamentos del Diagnóstico se deberá registrar los fundamentos de la hipótesis diagnóstica, por ejemplo, determinadas observaciones de la anamnesis y/o del examen físico, resultados de exámenes de laboratorio, de imagenología, etc.
21. Exámenes realizados: Aquí deberá registrar los nombres de todos los exámenes que fueron realizados al(a la) paciente antes de solicitar la presente interconsulta. (Ej.: exámenes de laboratorio, imagenología, etc.)
DATOS DEL (DE LA) PROFESIONAL (que solicita la interconsulta)
22. Nombre: Deberá registrarse el apellido paterno, materno y nombres del(de la) profesional que está haciendo la solicitud
23. RUT: Deberá anotarse uno a uno los números correspondientes al Rol Único Tributario del (de la) profesional.
24. FONO: Deberá registrarse en forma clara el número de teléfono de rápida ubicación del(de la) profesional.
25. E-mail: Deberá registrarse en letra legible el correo electrónico del(de la) profesional, si lo tiene.
COMPROBANTE DE SOLICITUD DE INTERCONSULTA (colilla para el paciente)
Contiene los datos de la citación del paciente y es llenado por el SOME una vez que le asigna hora.
• Establecimiento de origen: Se registrará el nombre del establecimiento que originó la
interconsulta, sin utilizar siglas.
• Fecha y hora de recepción de solicitud: Se estampará el día, mes y año en que se recibe la
interconsulta en el establecimiento receptor, señalando la hora de la recepción.
• El paciente debe ir a ... : Se debe registrar el nombre del establecimiento asistencial y el
Servicio que recibirá la interconsulta, donde será atendido el(la) paciente
• Fecha y hora indicadas: Debe quedar consignado con dos dígitos el día y mes, y el año
completo en que será atendido el(la) paciente. (Ej.: 03-04-2004)
• Hora: Registrar con dos dígitos la hora y los minutos en que será atendido el(la) paciente.
Instrumento que utiliza el profesional, para derivar a un(a) paciente a la atención de un
especialista, con el fin de comprobar una hipótesis diagnóstica.
ESTRUCTURA
- Identificación del establecimiento de salud y o servicio clínico de origen.
- Datos de identificación del paciente.
- Datos clínicos.
- Datos del profesional que solicita la interconsulta.
- Comprobante solicitud de interconsulta.
INSTRUCTIVO DE LLENADO
4. Historia Clínica: Deberá consignarse uno a uno en cada casillero, el número asignado a la
Historia Clínica del paciente
5. Nombre: Deberá registrarse: apellido paterno, luego el materno y finalmente los nombres del (de la) paciente, contra Cédula de Identidad del paciente a la vista.
6. RUT: Deberá registrarse uno a uno los números correspondientes al Rol Único Tributario del (de la) paciente (mismo número de la Cédula de Identidad, que la tendrá a la vista).
7. Si es Recién Nacido aún no inscrito (R.N): deberá consignarse el RUT de uno de sus padres (mamá o papá). Al igual que los números anteriores, contra Cédula de Identidad a la vista.
8. Sexo: Se deberá individualizar el sexo del(de la) paciente, marcando con una “x” la categoría que corresponda.
9. Fecha de nacimiento: Se deberá registrar la fecha de nacimiento, en los casilleros correspondientes a día – mes - y año, con el formato dd/mm/aaaa.
10. Edad: Registrar en casilleros horizontales el número que corresponda y en los casilleros verticales marcar con una “x”, si dichos números indican años, meses, días u horas de vida.
11. Domicilio: Deberá consignar nombre de la calle, avenida o pasaje, número de la casa o departamento, número o letra del block o edificio, nombre la población o villa y nombre de la ciudad donde reside el(la) paciente.
12. Comuna de residencia: Deberá indicarse el nombre de la comuna de residencia del (de la) paciente.
13. Correo electrónico: Si el(la) paciente lo tuviere, deberá registrarse en forma clara su dirección completa de E-mail.
14. Teléfono: Debe registrarse uno a uno y en cada casillero el número de teléfono, ya sea de red fija o celular, del(de la) paciente y/o del(de la) familiar o contacto, a objeto de una rápida ubicación, si fuere necesario.
15. Fax: Si lo tuviere, deberá registrar número en los casilleros correspondientes
16. Previsión: FONASA.- Si el(la) paciente es beneficiario(a) de FONASA, deberá consignar en los casilleros verticales con una “x” el tramo a que pertenece.
ISAPRE.- Si el(la) paciente es cotizante de alguna ISAPRE, deberá registrar el nombre completo de la misma
OTRA.- Si el(la) paciente no pertenece ni a FONASA, ni a ISAPRE, deberá registrar en este espacio claramente si pertenece a FFAA (Fuerzas Armadas y/o Carabineros, CAPREDENA,
DIPRECA); Particular; PRAIS; etc.
DATOS CLINICOS
17. Se deriva para ser atendido en:
• Establecimiento: Debe registrar claramente el nombre completo del establecimiento al que será enviado el paciente para la interconsulta.
• Especialidad: Debe registrar el nombre de la especialidad a la que se está solicitando la
interconsulta (Ej: Cardiología, Endocrinología, etc. )
18. Hipótesis Diagnóstica El(la) profesional deberá consignar claramente cuál es su hipótesis diagnóstica, sin usar siglas y con letra legible.
19. Sospecha problema de Salud AUGE: Se debe registrar con una “X” frente al casillero que corresponda, si el(la) profesional considera que el(la) paciente presenta una patología
AUGE. Si ha marcado “SI” deberá consignar en letras el nombre del problema de salud
AUGE que presenta el paciente tal como se encuentra escrito en el listado que debe estar disponible en el BOX.
20. Fundamentos del Diagnóstico se deberá registrar los fundamentos de la hipótesis diagnóstica, por ejemplo, determinadas observaciones de la anamnesis y/o del examen físico, resultados de exámenes de laboratorio, de imagenología, etc.
21. Exámenes realizados: Aquí deberá registrar los nombres de todos los exámenes que fueron realizados al(a la) paciente antes de solicitar la presente interconsulta. (Ej.: exámenes de laboratorio, imagenología, etc.)
DATOS DEL (DE LA) PROFESIONAL (que solicita la interconsulta)
22. Nombre: Deberá registrarse el apellido paterno, materno y nombres del(de la) profesional que está haciendo la solicitud
23. RUT: Deberá anotarse uno a uno los números correspondientes al Rol Único Tributario del (de la) profesional.
24. FONO: Deberá registrarse en forma clara el número de teléfono de rápida ubicación del(de la) profesional.
25. E-mail: Deberá registrarse en letra legible el correo electrónico del(de la) profesional, si lo tiene.
COMPROBANTE DE SOLICITUD DE INTERCONSULTA (colilla para el paciente)
Contiene los datos de la citación del paciente y es llenado por el SOME una vez que le asigna hora.
• Establecimiento de origen: Se registrará el nombre del establecimiento que originó la
interconsulta, sin utilizar siglas.
• Fecha y hora de recepción de solicitud: Se estampará el día, mes y año en que se recibe la
interconsulta en el establecimiento receptor, señalando la hora de la recepción.
• El paciente debe ir a ... : Se debe registrar el nombre del establecimiento asistencial y el
Servicio que recibirá la interconsulta, donde será atendido el(la) paciente
• Fecha y hora indicadas: Debe quedar consignado con dos dígitos el día y mes, y el año
completo en que será atendido el(la) paciente. (Ej.: 03-04-2004)
• Hora: Registrar con dos dígitos la hora y los minutos en que será atendido el(la) paciente.
Para observar mejor esta imagen haz click acá http://www.minsal.cl/ici/pr_auge_2004/tratamiento_quirurgico_de_escoliosis_en_menores_de_25_anos.pdf
Pág.14
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